A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

- peamiseks ülesandeks on välja selgitada võimalik šoki põhjus.
- kui patsiendi enda käest ei ole võimalik adekvaatset informatsiooni saada, tuleb küsitleda pealtnägijaid, omakseid, otsida vihjeid sündmuskohalt
- eelkõige tuleb mõelda kardiogeensele, hüpovoleemilisele või anafülaktilisele šokile

2. Objektiivne leid:

- üldseisund

• patsiendi teadvuse seisund
• naha värvus ning temperatuur ja niiskus
• südame löögisagedus ning vererõhk
• hingamissagedus, SpO2 kui on mõõdetav
• kehatemperatuur
• veresuhkru väärtus

- viited arvatavale šoki põhjusele

• kaelaveenide täituvus – viitab parema südamepoole ülekoormusele (perikardi tamponaad, KATE, pingeline õhkrind, kardiogeenne šokk)
• kardiogeense šoki kahtlusel EKG peale patsiendi esmast stabiliseerimist
• kopsude auskultatsiooni leid – paisuräginad südamepuudulikkuse, kiuned nt. anafülaksia korral.
• kõhu palpatsioon – kahtlus aordi aneurüsmi ruptuurile, kõhutraumale, ägedale kõhule
• viited verejooksule – veri suu ümber, meleena, hematuuria, verejooks võimalikest haavadest
• traumatunnused – võimalik hemorraagiline šokk või spinaalne šokk
• kõrge palavik, infektsioonitunnused – septiline šokk
• naha punetus, tuse, lööve, uritkaaria – viitab ägedale allergilisele reaktsioonile, anafülaksiale

3. Käsitlus:

4. Transport:

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

- Kas anamneesist selgub võimalik šoki põhjus?

2. Objektiivne leid:

- Üldseisundi hindamine

• Kas on hinnatud patsiendi teadvuse seisundit?
• Kas on kirjeldatud naha värvus ning temperatuur ja niiskus?
• Kas on mõõdetud südamesagedust ning vererõhku?
• Kas on mõõdetud hingamissagedust ja SpO2 (kui on mõõdetav)?
• Kas on mõõdetud kehatemperatuuri?

- Kas on otsitud viiteid arvatavale šoki põhjusele ni ng neid õieti
tõl gendatud?

• Kas on hinnatud kaelaveenide täituvust?
• Kas stabiliseeritud patsiendile on tehtud EKG?
• Kas on auskulteeritud kopse?
• Kas on palpeeritud kõhtu ja leidu kirjeldatud?
• Kas on otsitud viiteid ägedale verejooksule?
• Kas on otsitud traumatunnuseid ja neid kirjeldatud?
• Kas on tuvastatud kõrge palavik, muud infektsioonitunnused?
• Kas on leitud naha punetus, tuse, lööve, urtikaaria?

3. Käsitlus:

4. Transport:

A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

- düspnoe, stenokardilised vaevused, nõrkus, jõuetus, öine õhupuudus, köha
- oluline on välja selgitada, kas patsiendil on varem esinenud kardiovaskulaarseid haigusi ning mis ravimeid patsient tarvitab.

2. Objektiivne leid:

-elulised näitajad

• teadvusseisund
• arteriaalne vererõhk
• südame löögisagedus ning rütmihäire esinemine
• hingamissagedus, SpO2

- voluumeni staatuse hindamine

• perifeersed tursed
• paismaks
• täitunud jugulaarveenid
• kopsude kuulatlusleid, kopsupais

- perifeerse tsirkulatsiooni hindamine

• naha värvus ning niiskus – jahe ja niiske nahk hüpoperfusiooni puhul
• teadvushäire
• diureesi puudumine või vähenemine

- EKG esimesel võimalusel, kui patsiendi seisund on piisavalt stabiilne

3. Käsitlus:

- üldine käsitlus

• hapnikravi eesmärgiga SpO2>95%, vajadusel CPAP-mask ning kui oksügenisatsioon ei parane, siis intubatsioon ja kopsude mehaaniline ventilatsioon.
• veeni kanüleerimine kardiomonitooring
• patsiendile sobib sageli paremini poolistuv kehaasend

- medikamentoosne ravi

• diureetikumid – vedeliku retensiooni korral
• furosemiid boolusdoosina 20-40 mg i/v
• furosemiidi infusioon 5-40 mg tunnis
• torasemiid 10-20 mg i/v
• vasodilataatorid – südame eel- ja järelkoormuse vähendamiseks ja perifeerse tsirkulatsiooni parandamiseks. Näidustatud kasutada alati, kui ei esine hüpovoleemiat ja hüpotooniat.
  • nitroglütseriin 0,4-0,8 mg s/l
  • nitroglütseriin 5-200 µg/min perfuusoriga
  • morfiin – vasodilataator, kasutatakse kopsuturse ja sellega kaasneva ärevuse ning tahhüpnoe ravis. 1-3 mg i/v, mida võib korrata kogudoosini 10 mg.
• inotroopsed ja vasopressoorsed ained – südame löögijõu ja vererõhu tõstmiseks, kui vereringet ei õnnestu parandada teiste ravivõtetega. Kasutada võimalikult madalas doosis ning võimalikult lühiaegselt.
  • dopamiin 3-10 μg/kg/min
  • dobutamiin algdoos 2,5 μg/kg/min, vajadusel tiitrida doosini kuni 10-20 μg/kg/min
  • noradrenaliin algdoos 0,5-1 μg/min, vajadusel tiitrida doosini kuni 8-30 μg/min.

- rütmihäirete ravi:

• tahhükardia korral
  • lühitoimeline beeta-blokaator või digoksiin
  • medikamentoosse ravi puuduliku toime korral elektriline kardioversioon
• bradükardia korral
  • atropiin või isoprenaliin i/v
  • elektriline kardiostimulatsioon

4. Transport:

- kohene hospitaliseerimine lähimasse haiglasse, kus on ööpäevaringne valveteenistus ja intensiivravi võimalus.
- haigla informeerimine patsiendi seisundist ning saabumise ajast

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

- Kas on kirjeldatud haiguse kulg ja patsiendi kaebused, mille alusel on diagnoositav äge südamepuudulikkus?

2. Objektiivne leid:

- Kas elulised näitajad on korduvalt hinnatud ja mõõdetud?

• Kas on hinnatud teadvusseisundit?
• Kas on mõõdetud arteriaalset vererõhku?
• Kas on mõõdetud südame löögisagedust ning hinnatud rütmihäire esinemist?
• Kas on mõõdetud hingamissagedust ja SpO2?

- Kas on hinnatud patsiendi voluumeni staatust?

• Kas patsiendil esineb perifeerseid turseid?
• Kas patsiendil on paismaks?
• Kas patsiendil on täitunud jugulaarveenid?
• Kas kopsude kuulatlusleiul esineb kõrvalekaldeid, kopsupaisu tunnuseid?

- Kas on hinnatud perifeerset tsirkulatsiooni?

• Kas on hinnatud patsiendi nahka?
• Kas on hinnatud diureesi puudumist või vähenemist?

- Kas stabiilsele patsiendile on tehtud EKG? Kas seda on interpreteeritud?

3. Käsitlus:

4. Transport:

A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

- anamneesis on oluline välja selgitada rütmihäire kestvus (alla 48 t vs üle 48 t) ning korduvus
- kas patsiendil esineb ka südame madalale minutimahule viitavaid kaebusi (valu rinnus, õhupuudus, külm higi jms)
- välja selgitada, kas patsiendil esineb struktuurset südamehaigust või kroonilist kopsuhaigust
- milliseid ravimeid patsient tarvitab
- tuleb mõelda rütmihäiret esile kutsunud põhjusele!

2. Objektivne leid:

- üldseisund:

• teadvusseisund
• hingamissagedus ja SpO2
• vererõhk ja südame löögisagedus

- kardiaalne leid:

• pika lindina kirjutatud EKG – rütmihäire täpsustamiseks, kaasuva müokardi infarkti välistamiseks, Hisi kimbu säär(t)e blokaadi tuvastamiseks.
• EKG tuleb uuesti teha peale siinusrütmi taastamist.
• kardiaalse dekompensatsiooni nähud (perifeersedtursed, hingamispuudulikkus, auskultatoorsed
  paisuräginad kopsudes, külm higine nahk)

3. Käsitlus:

- üldine käsitlus:

• kardiomonitooring
• veenikanüül
• hapnikravi kui SpO2<95% või patsiendil esinevad stenokardilised vaevused.

- antiarütmiline ravi

• <48 tundi kestnud rütmihäire puhul eesmärgiks siinusrütmi taastamine
  • medikamentoosne kardioversioon stabiilse patsiendi puhul
    • amiodaroon kuni 5 mg/kg i/v (ei sobi türeotoksikoosiga patsiendile)
    • propafenoon 1,5-2 mg/kg i/v (ei sobi väljendunud südamepuudulikkuse ja obstruktiivse kopsuhaiguse puhul)
  • elektriline kardioversioon kardiogeenses šokis, kopsuturses, kaasuva müokardi infarkti või väljendunud stenokardiaga patsiendi puhul, esmaselt energiaga 150 J bifaasilise elektriimpulsiga. Vajadusel korrata antiarütmilise ravi foonil. Vajalik sedatsioon.
• >48 tundi kestnud rütmihäire puhul eesmärgiks südamesageduse langetamine, kiirabietapis vajalik ravida, kui fr > 120 löögi minutis
  • Amiodaroon i/v (sobib ka lisajuhtetee korral)
    • eelistatud südamepuudulikkuse korral, sobib ka ägeda müokardi infarkti puhul. Kiirabi tingimustes 5 mg/kg tunnis, maksimaalselt 450 mg.
  • Propafenoon i/v (sobib ka lisajuhtetee korral, vastunäidustatud obstruktiivse kopsuhaiguse korral)
  • β -blokaatorid, sotalool, verapamiil ja digoksiin (ei sobi WPW-sündroomiga patsiendile)
    • β-blokaatorid (metoprolool 1-2 mg kaupa i/v, maksimaalselt 20 mg) on eelistatud sümpaatikotoonuse, türeotoksikoosi, südame isheemiatõve, kaasa arvatud äge südamelihase infakrt korral, vastunäidustatud südamepuudulikkuse ja bronhiaalastma korral
    • verapamiil (1,25 mg kaupa i/v, maksimaalselt 10 mg) on eelistatud ägeda südamepuudulikkuseta hüpertoonikul, sobib ka obstruktiivse kopsuhaiguse korral. Vastunäidustatud südamepuudulikkuse korral.
    • Digoksiin (0,125 mg kaupa i/v kuni 0,25 mg) on näidustatud südamepuudulikkuse ja vasaku vatsakese süstoolse düsfuktsiooni korral, samuti sobib obstruktiivse kopsuhaiguse puhul.

- tüsistuste ravi

• äge südamepuudulikkus
  • südamepuudulikkuse ravi (i/v furosemiid, morfiin)
  • vererõhu normaliseerimine (langetada süstoolne rõhk alla 140 mmHg)
  • fikseerunud kodade virvendusarütmia puhul ei ole haiglaeelne kardioversioon südamepuudulikkuse ravis näidustatud
• stenokardia
  • kui südamesageduse ning vererõhu kontrolli saavutamine ei kaota stenokardilisi vaevusi, tuleb patsienti ravida vastavalt ägeda koronaarsündroomi juhisele (nitroglütseriin i/v perfuusoriga)

4. Transport:

- üle 48 tunni kestnud kodade virvendusarütmiaga normofrekventne patsient, kelle seisund on stabiilne ning kellell puuduvad muud kaebused, ei kuulu erakorraliselt hospitaliseerimisele

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

- Kas on välja selgitatud rütmihäire kestvus (alla 48 t vs üle 48 t) ning korduvus?
- Kas patsiendil esineb ka südame madalale minutimahule viitavaid kaebusi (valu rinnus, õhupuudus, külm higi jms)?

2. Objektivne leid:

- Kas on hinnatud patsiend i üldeseisundit?

• Kas on hinnatud teadvusseisundit?
• Kas on mõõdetud hingamissagedus ja SpO2?
• Kas on mõõdetud vererõhk ning südame löögisagedus?

- Kas on hinnatud kardiaalne staatus?

• Kas patsiendil on registreeritud 12-lülitusega EKG enne rütmihäiret ravima asumist ning peale siinusrütmi taastamist?
• Kas EKGs on hinnatud rütmihäiret, ägedat isheemiat, Hisi kimbu säär(t)e blokaadi?

3. Käsitlus:

- Kas patsient on kardiomonitooritud? Kas patsiendile on rajatud veenitee?
- Kas patsient on saanud hapnikravi, kui SpO2<95% või patsiendil esinevad stenokardilised vaevused?
- Kas patsiendile on rakendatud adekvaatset antiarütmilist ravi?

• Kui patsiendi rütmihäire on kestnud <48 tunni, siis kas kiirabi poolt on alustatud ravi siinusrütmi taastamiseks kasutades patsiendi seisundile sobivaid kardioversiooni meetodeid (medikamentoosset või elektilist)?
• Kui rütmihäire on kestnud >48 tunni, siis kas kiirabi etapis on südamesagedust langetatud vastavalt patsiendi seisundile kasutades patsiendi seisundile sobivaid ravimeid?

- Kas kiirabietapis on ravitud rütmihäire tüsistusi?

• Kas äge südamepuudulikkuse puhul on rakendatud diureetilist ravi ning normaliseeritud vererõhk?
• Kas stenokardiliste vaevuste püsimisel peale südamesageduse ning vererõhu kontrolli saavutamist on patsienti ravitud vastavalt ägeda koronaarsündroomi juhisele, st. kasutatud nitroglütseriini?

4. Transport:

- Kas patsient on hospitaliseeritud vastvalt hospitaliseerimise näidustusele?
- Kas haiglat on teavitatud patsiendi saabumisest ning seisundist?

1. KODADE VIRVENDUSARÜTMIA

TABEL

A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

• teadvusseisund
• vererõhk, südame löögisagedus ja rütm,
• hingamissagedus, SpO2, kopsude auskultatsiooni leid
• EKG teostamine ja leid – ST-elevatsioonid, neg T, ST- depressioon, rütmihäire

3. Käsitlus:

-veeni kanüle erimine
- kardiomonitooring, sh. korduv vererõhu mõõtmine ägeda koronaarsündroomi puhul
- hapnikravi
- nitroglütseriin s/l, valu püsimisel perfuusoriga i/v + morfiin i/v kuni valu leevendumiseni.
- T. Aspiriini 500 mg p/o
- kardiogeense šoki, kopsuturse või eluohtliku rütmihäire ravi.

4. Transport:

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

2. Objektiivne leid:

• Teadvusseisund
• hingamissagedus, SpO2
• vererõhk, südame löögisagedus

- Kas patoloogiate või pikema käsitlusaja korral on mõõtmisi/hindamisi korratud?
- Kas on ära tuntud ja dokumenteeritud ägeda koronaarsündroomi tüsistused nagu kardiogeenne šokk ja kopsuturse, eluohtlikud rütmihäired?
- Kas patsiendile on teostatud EKG?
- Kas EKGs on ära tuntud ST-elevatsioon, ST-depressioon, negatiivsed T-sakid, eluohtlikud rütmihäired ning EKG-le on antud diagnostiline hinnang 12 lülituse alusel?

3. Käsitlus:

- Kas patsiendile on rajatud veenitee?
- Kas patsient on kardiomonitooritud, vererõhku on mõõdetud korduvalt?
- Kas patsiendile on rakendatud hapnikravi?
- Kas patsiendile on manustatud nitroglütseriini, vajadusel morfiini valu leevendamiseks?
- Kas patsient on saanud T. Aspiriini 500 mg p/o?
- Kas kardiogeense šoki, kopsuturse või eluohtlike rütmihäirete puhul on neid ravitud?

4. Transport:

- Kas patsienti on transporditud säästvalt, raamiga?
- Kas patsient on hospitaliseeritud seisundile vastavasse haiglasse ning haiglat on eelnevalt teavitatud?

ÄGE KORONAARSÜNDROOM

A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

- koomas patsiendi puhul on oluline koguda informatsiooni juuresolijatelt ja omastelt
- välja tuleks selgitada võimalik trauma
- oluline on ka sündmuskoha ülevaatus leidmaks võimalikke kooma põhjuseid (süstlad, alkoholitaara, tühjad ravimipakendid, ahjuküte vms)

2. Objektiivne leid:

-elulised näitajad

• GKS, patsiendi seisundi muutumisel hinnata korduvalt
• patsiendi hingamissagedus, hingamisteede avatuse hindamine ning SpO2
• vererõhk, südame löögisagedus, rütm

- veresuhkru väärtuse mõtmine
- kehatempertuuri mõõtmine
- välisvaatlus

• traumatunnuste olemasolu ja nende kirjeldus
• süstejälgede olemasolu
• alkoholi või atsetooni lõhn suust
• kas patsient on oksendanud?
  kas ülemistes hingamisteedes on võõrkeha?
• profuusse verejooksu tunnused (meleena, veriokse, veriköha)
• kas patsient on keelde hammustanud, urineerinud või olnud defekatsioon?

- neuroloogiline sümptomatoloogia:

• pupillidiferents, motoorne defitsiit, kuklakangestus, patoloogiline Babinski refleks

3. Käsitlus:

-vabade hingamisteede ja ventilatsiooni tagamine, kui patsient ise hingamisteid lahti ei hoia:

• S-toru kurgurefleksideta patsiendile
• stabiilne küliliasend, kui ei ole selgrootrauma kahtlust
• intubatsioon või alternatiivne vabade hingamisteede tagamise vahend + kopsude mehaaniline ventilatsioon normoventilatsiooni tingimustes

• kristalloid vahetada kolloidi infusiooni vastu
• kui infusioonravi on efektita, tuleb lisada vasopressorravi.

• kui patsient ei vaja intubatsiooni siis stabiilne küliliasend, kui ei ole selgrootrauma kahtlust.
• massiivse verejooksu või oksendamise puhul, kui puuduvad kurgurefleksid, on vajalik hingamisteede kaitse intubatsiooniga või kasutades kõritoru

- ebaselge kooma ning käsitlusprobleemide korral konsulteerida arstiga

4. Transport:

- patsiendi säästlik liigutamine
- teavitada haiglat patsiendi seisundist ning saabumise ajast hospitaliseerimise aeg peab olema minimaalne, kohapeal toimetamine (korduvad intubatsioonikatsed, korduvad
kanüleerimiskatsed) ei tohi olla põhjuseks viivitatud hospitaliseerimisele
- patsiendi ravi ja seisundi korduv hindamine peab jätkuma kiirabiautos

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

- Kas juuresolijatelt ning sündmuskohalt on püütud saada maksimaalselt informatsiooni kooma põhjuse kohta?

2. Objektiivne leid:

- Kas on hinnatud ja mõõdetud patsiendi elulised nä itajad?

• GKS, vajadusel korduvalt
• hingamissagedus, hinnatud on hingamisteede avatust, SpO2
• vererõhk, südame löögisagedus, rütm

• traumatunnused
• süstejäled
• alkoholi lõhn
• võõrkeha ülemistes hingamisteedes
• profuusse verejooksu tunnused
• keelde hammustamine, spontaanne urineerimine või defekatsioon

- Kas patsiendile on tehtud neuroloogiline staatus?

• hinnatud on pupille, motoorset defitsiiti, kuklakangestust

3. Käsitlus:

- Kas on tagatud oksügenisatsioon ja ventilatsioon?

• Kas patsiendile on tagatud vabad hingamisteed?
• Kas on välditud aspiratsiooni ja regurgitatsiooni?
• Kas on rakendatud hapnikravi?
• Kas rakendatud hapnikravi viis on piisav hüpoksia korrigeerimiseks?

- Kas patsiendi hemodünaamika on stabiliseeritud?

• Kas patsiendile on asetatud veenikanüül?
• Kas patsiendile on rakendatud infusioonravi?
• Kas patsient on kardiomonitooritud?

- Kas on mõeldud kooma põhjustele või soodustavatele faktoritele?

• Kas traumaga patsiendile on asetatud kaelakrae, verejooks on suletud, haavad seotud ning luumurrud fikseeritud?
• Kas hüpoglükeemia on korrigeeritud?
• Kas opiaadi mürgistuse kahtluse korral on patsiendile manustatud naloksooni i/v?
• Kas hüpotermias patsiendi käsitlemisel on kasutatud termolina+tekki ning sooje infusioonilahuseid?
• Kas hüpertermiaga patsiendile on rakendatud palavikku alandavat ravi?

- Kas patsiendi käsitlust on konsulteeritud arstiga?

4. Transport:

- Kas haiglat on teavitatud patsiendi seisundist ning saabumise ajast?

KOOMA

A. Tüüpkäsitlus

1. Anamnees:

• sageli pole anamneesi abivajajalt võimalik saada ning viite epileptilisele hoole annab pealtnägijate kirjeldus
• võimalusel tuleb välja selgitada epileptilise hoo kestvus ja/või korduvus
• võimalusel info varasemate epileptiliste hoogude kohta ning antiepileptiliste ravimite tarvitamise kohta
• alkoholi või surrogaatide tarvitamine

2. Objektiivne seisund:

- elulised näitajad:

• teadvusseisund
• hingamissagedus, SpO2
• vererõhk, pulsisagedus
• veresuhkru väärtus
• vajadusel kehatemperatuur.

- vigastused:

• kui patsient on ennast epileptilise hoo käigus vigastanud, siis need kirjeldada (sagedasemad peavigastus ning keeldehammustus)

- patsiendil võib esineda hoo järgselt neuroloogiline koldeleid

3. Käsitlus:

• kardiomonitooring
• hapnikravi
• korrata bensodiasepiini
• manustada fenütoiini 250 mg i/v , vajadusel korrata.
• infusioonravi 0,9% NaCl-ga
• konsulteerida arstiga

- jäglida patsiendi hingamist ning oksügenisatsiooni, vajadusel intubatsioon või alternatiivne moodus vabadeks hingamisteedeks ja kopsude mehaaniliseks ventilatsiooniks

4. Transport:

- haigla teavitamine patsiendi seisundist ning saabumise ajast

B. Indikaatorid

1. Anamnees:

- Kas anamneesist selgub, miks epileptilist hoogu kahtlustatakse?
- Kas patsiendil on varem esinenud epileptilisi hooge ning kas ta tarvitab antiepileptilisi ravimeid?
- Kas epileptilist hoogu on kirjeldatud?

2. Objektiivne leid:

- Kas on hinnatud patsiendi elulised näitajad (teadvusseisund, vererõhk, hingamissagedus ja SpO2, südame löögisagedus)?
- Kas on mõõdetud veresuhkru väärtus? Kas on mõõdetud kehatemperatuur?
- Kas on tuvastatud patsiendi välised vigastused?
- Kas on kirjeldatud neuroloogiline koldeleid, kui see esineb?

3. Käsitlus:

- Kas patsiendile on asetatud veenikanüül?
- Kas patsiendile on manustatud epileptlise hoo ajal õiget ravimit õiges annuses (bensodiasepiin -> fenütoiin)?
- Kas patsiendi hüpoglükeemia on korrigeeritud? Kas patsiendi hüpertermiat on ravitud?
- Kas patsienti on rehüdreeritud ning hemodünaamiliselt stabiliseeritud?
- Kas patsiendile on antud vajadusel hapnikku?
- Kas hingamispuudulikkuses haige on intubeeritud või kasutatud alternatiivseid vahendeid hingamisteede avatuse tagamiseks ning kas rakendatakse kopsude mehaanilist ventilatsiooni?
- Kas on konsulteeritud arstiga?

4. Transport:

- Kas haiglat on teavitatud patsiendi seisundist ning saabumise ajast?

EPILEPTILINE HOOG